มูลนิธิโรคหืดแห่งประเทศไทย

1. ข้อมูลเฉพาะบุคคล
ชื่อ+นามสกุล	*
อายุ	*
เพศ	ชาย หญิง*
ที่อยู่	*
ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด	*
Email
โทรศัพท์
โทรสาร
ที่อยู่ที่ทำงาน
โทรศัพท์
โทรสาร
2. ข้อมูลประวัติการักษา
เป็นโรคหอบหืดมาเป็นเวลา
ปัจจุบันรักษาที่โรงพยาบาล
บุคคลในครอบครัวเป็นโรคหอบหืดด้วยหรือไม่	เป็น ไม่เป็น
ถ้ามีได้แก่

กลับสู่ด้านบน

มูลนิธิโรคหืดแห่งประเทศไทย, ชมรมผู้ป่วยโรคหืด (Asthma Club)
1281 ถนนพหลโยธิน พญาไท กทม. 10400 โทรศัพท์ 0-2617-0649 โทรสาร 0-2617-0649
e-Mail : asthma2541@gmail.com