Blog

แนวทางเวชปฏิบัติในการบำบัดโรคเสพยาสูบ

ในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง

บทนำ

            ตลอดช่วงหลายปีที่ผ่านมาโรคถุงลมโป่งพองนับเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญอย่างหนึ่งของประเทศไทย โดยมีจำนวนผู้ป่วยมากถึง 1 ล้านคนทั่วประเทศ และมี prevalence ที่ร้อยละ 7.1¹ ของคนไทยสาเหตุเกือบร้อยละ 90 เกิดจากการสูบบุหรี่ แม้ป่วยเป็นโรคนี้แล้ว ผู้ป่วยมากถึงร้อยละ 32 ก็ยังคงสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่อง² ยิ่งกว่านั้น ผู้ป่วยเหล่านี้ก็มิได้รับความช่วยเหลือในด้านการเลิกบุหรี่จากทีมบุคลากรที่ดูแลโรคถุงลมโป่งพองของเขาเป็นประจำเท่าที่ควร ทั้งๆที่ทราบกันดีว่าการเลิกบุหรี่เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าที่สุดสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ อีกทั้งผู้ป่วยเหล่านี้ก็มีนัดตรวจติดตามอาการอยู่เป็นระยะๆอยู่แล้วก็ตาม

คำแนะนำในการจัดตั้งและพัฒนาระบบริการเลิกบุหรี่ในคลินิกโรคถุงลมโป่งพอง

• แนะนำให้ใช้แนวทาง ส-บ-ม (สอบถาม-บำบัด-หมั่นติดตาม) ในการบำบัดผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองที่ยังคงสูบบุหรี่ทุกราย โดยนำแนวทางนี้ไปสอดแทรกไว้ในขั้นตอนต่างๆของงานประจำที่มีอยู่แล้วในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้บุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยเหล่านี้เป็นประจำอยู่แล้วในทุกขั้นตอน อันประกอบด้วย แพทย์/อุรแพทย์ พยาบาลประจำคลินิก ผู้ช่วยพยาบาล เจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถภาพปอด เจ้าหน้าที่ธุรการ ฯลฯ เป็นแกนหลักในการให้คำแนะนำปรึกษา/บำบัดและติดตามผู้ป่วยเหล่านี้ให้เลิกบุหรี่ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV โดยอาจมีเจ้าหน้าที่จากคลินิกเลิกบุหรี่ (หากมี) เข้ามาร่วมให้คำปรึกษาและติดตามผล ณ คลินิกนั้นพร้อมๆกันด้วยในรูปแบบของบริการเบ็ดเสร็จในจุดเดียว (one-stop service) (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• ในสถานพยาบาลที่มีบริการเลิกบุหรี่อยู่แล้วหรือมีศักยภาพเพียงพอในการจัดตั้งบริการเลิกบุหรี่ แนะนำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ทุกรายได้รับการบำบัดและติดตามผลในคลินิกเลิกบุหรี่หรือศูนย์บริการเลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์แห่งชาติ (Quitline 1600) ควบคู่กันไปด้วยในระหว่างที่ยังไม่ถึงกำหนดนัดของแพทย์ (น้ำหนักคำแนะนำ +) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้จัดทำและพัฒนาระบบคัดกรองสถานะการสูบบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดอื่นๆในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองทุกรายในขณะที่กำลังแสดงตนหรือลงทะเบียนเพื่อเข้ารับการตรวจรักษาทุกๆครั้ง โดยสอดแทรกไว้ในขั้นตอนของงานประจำที่มีอยู่แล้วสำหรับคลินิกนั้นๆ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้จัดทำและพัฒนาระบบบันทึกสถานะการสูบบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดอื่นๆในผู้ป่วยทุกรายและทุกครั้ง เมื่อเข้ารับการบริการ โดยควรเลือกใช้ระบบที่ง่าย สะดวก ราคาถูก เป็นที่ยอมรับ เข้าใจได้ตรงกันในทุกๆหน่วยงาน และ เหมาะสมกับบริบทของคลินิกนั้นๆ เช่น ใช้ตรายางประทับในแฟ้มประวัติ  ใช้แถบสติ๊กเกอร์ติดที่ปกหน้าของแฟ้มหรือด้านใน ใช้แถบสติ๊กเกอร์สัญลักษณ์สีต่างๆ ฯลฯ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้จัดทำและพัฒนาระบบบันทึกข้อมูลการบำบัดและติดตามผลการให้บริการในระดับประเทศ พร้อมมีการวิเคราะห์ผลการดำเนินงานเป็นระยะๆเพื่อนำมาปรับปรุงประสิทธิภาพของบริการให้เหมาะสมต่อไป (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV

คำแนะนำในกระบวนการบำบัดในคลินิกโรคถุงลมโป่งพอง

• แนะนำอย่างยิ่งให้ทำการคัดกรองสถานะการสูบบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดอื่นๆด้วยการสอบถามผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองทุกรายในขณะที่กำลังแสดงตนหรือลงทะเบียนเพื่อเข้ารับการตรวจรักษาทุกๆครั้ง พร้อมบันทึกผลการสอบถามดังกล่าวลงในแฟ้มประวัติด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งให้ชัดเจน เช่น ใช้ตรายางประทับในแฟ้มประวัติ  ใช้แถบสติ๊กเกอร์ติดที่ปกหน้าของแฟ้มหรือด้านใน ใช้แถบสติ๊กเกอร์สัญลักษณ์สีต่างๆ ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ ฯลฯ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• แนะนำให้บันทึกผลการสอบถามสถานะการสูบบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดอื่นๆในแฟ้มประวัติ โดยแบ่งเป็น 3 สถานะ ได้แก่ สูบอยู่  เลิก<1ปี  ไม่สูบเลยหรือเลิกแล้ว≥1ปี (น้ำหนักคำแนะนำ +) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้ประเมินความรุนแรงในการเสพติดนิโคตีนด้วย Heaviness of Smoking Index (HSI) ซึ่งประกอบด้วยคำถามเพียง 2 คำถามสำคัญเท่านั้น ได้แก่ สูบบุหรี่วันละกี่มวน และ สูบบุหรี่มวนแรกหลังตื่นนอนนานแค่ไหน (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^II
• ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ไม่ว่าชนิดใด ตั้งแต่ 20 มวนต่อวันขึ้นไป หรือต้องสูบมวนแรกแทบจะทันทีหรือภายในไม่เกินครึ่งชั่วโมงหลังตื่นนอน อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่าง ถือได้ว่าเป็นผู้ป่วยที่เสพติดสารนิโคตีนอย่างรุนแรง (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^II
• ในแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยเหล่านี้เข้ารับบริการ แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้รูปแบบการให้คำปรึกษาที่หลากหลาย โดยบุคลากรวิชาชีพต่างๆร่วมกันสอดแทรกการบำบัดส่วนนี้ไว้ในแต่ละขั้นตอนที่มีอยู่แล้วและทำอยู่เป็นประจำของบุคลากรในคลินิก (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV เช่น
  • เจ้าหน้าที่หรือพยาบาลประจำคลินิกอาจใช้การให้คำแนะนำแบบสังเขป (Brief Intervention) ในขณะที่ผู้ป่วยลงทะเบียนเข้ารับการตรวจ, ขณะตรวจวัดระดับก๊าซคาร์บอนมอนอกซ์ในลมหายใจ และขณะที่ทำ 6-minute walk test
  • เมื่อผู้ป่วยไปตรวจสมรรถภาพปอด เจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถภาพปอดก็สามารถให้คำแนะนำแบบสังเขปหรือแบบตัวต่อตัวทั้งก่อนและหลังการตรวจได้โดยเชื่อมโยงอาการหอบเหนื่อยที่เกิดขึ้นหลังการตรวจเข้ากับการสูบบุหรี่
  • เมื่อผู้ป่วยเข้าพบแพทย์ หลังจากที่ได้ให้การรักษาและติดตามอาการของโรคถุงลมโป่งพองแล้ว  แพทย์ประจำคลินิกก็อาจใช้การให้คำแนะนำแบบสังเขปเช่นกัน โดยเน้นที่กระบวนวิธีในการเลิกยาสูบ
  • เมื่อพยาบาลหรือผู้ช่วยพยาบาลให้คำแนะนำเรื่องการดูแลตนเอง เทคนิคการใช้ยาสูดขยายหลอดลม การออกกำลังกายและอาหาร พยาบาลหรือผู้ช่วยพยาบาลอาจพิจารณาให้คำปรึกษาแบบตัวต่อตัว  (individual counseling) หรือแบบกลุ่ม (group counseling) เพื่อการเลิกยาสูบไปพร้อมกันเลยก็ได้
  • เภสัชกรก็อาจให้คำแนะนำในการเลิกบุหรี่ในช่วงเดียวกันกับที่ให้คำแนะนำเรื่องยา  
  • นักกายภาพบำบัดสามารถใช้การให้คำปรึกษาแบบตัวต่อตัวหรือแบบกลุ่มก็ได้ในช่วงก่อนหรือระหว่างที่ทำการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด โดยต้องเชื่อมโยงอาการหอบเหนื่อยที่เกิดขึ้นจริงกับการเสพยาสูบของผู้ป่วย เป็นต้น
• ในการให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเหล่านี้ แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ถ้อยคำที่เข้าใจง่าย สั้นกระชับ และแสดงความสัมพันธ์กันระหว่างการสูบบุหรี่กับอาการเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยกำลังเผชิญอยู่ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• แนะนำให้ใช้ผลตรวจสมรรถภาพปอดทั้งที่ปกติและที่ผิดปกติเพื่อสร้างแรงจูงใจในการเลิกบุหรี่ให้มากขึ้น และกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักรู้ (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV
• ในการบำบัดผู้ป่วยเหล่านี้แต่ละราย แนะนำให้ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่มาตรฐานอย่างน้อยชนิดใดชนิดหนึ่ง ร่วมกับการให้คำแนะนำปรึกษาหลากหลายรูปแบบร่วมกันโดยเฉพาะแบบเข้มข้น ใน แต่ละครั้งโดยบุคลากรวิชาชีพสุขภาพทุกๆสาขาที่เกี่ยวข้อง (น้ำหนักคำแนะนำ +) ^II
• แนะนำอย่างยิ่งให้นัดติดตามผลการบำบัดอย่างใกล้ชิด อย่างน้อยไม่ต่ำกว่าเดือนละ 1 ครั้ง โดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรกของการบำบัด (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV หากยังไม่สามารถเลิกบุหรี่ได้สำเร็จในช่วงระยะดังกล่าว แนะนำให้คงการติดตามผลอย่างใกล้ชิดไปก่อนจนกระทั่งผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้สำเร็จ (น้ำหนักคำแนะนำ +) ^IV
• แนะนำอย่างยิ่งให้ทุกคลินิกจัดทำหรือจัดให้มีระบบการติดตามผลการบำบัดของผู้ป่วยเหล่านี้ด้วยรูปแบบอื่นๆที่นอกเหนือจากการนัดตรวจติดตามทางคลินิก เช่น การติดตามทางโทรศัพท์ทุกๆสัปดาห์  การประสานความร่วมมือกับศูนย์บริการเลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์แห่งชาติ (ศบช.) 1600  เพื่อร่วมบำบัด การส่งข้อความ SMS เพื่อสร้างกำลังใจ  การเยี่ยมบ้านโดยทีมงานของคลินิกหรือหน่วยเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาล  การประสานงานกับ อสม.ในหมู่บ้านที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ เป็นต้น (น้ำหนักคำแนะนำ +) ^II
• แนะนำอย่างยิ่งให้ติดตามผลการบำบัดเพื่อเลิกบุหรี่ทุกๆครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจติดตามอาการของโรคถุงลมโป่งพองที่คลินิก และจัดให้มีคำแนะนำในการป้องกันการกลับมาสูบซ้ำ (relapse prevention) แก่ผู้ป่วยทุกๆรายที่เลิกบุหรี่ได้แล้ว อย่างน้อยทุกๆ 4 เดือนต่อเนื่องกันไม่ต่ำกว่า 5 ปี (น้ำหนักคำแนะนำ ++) ^IV

ตารางที่ 1: คำอธิบายขั้นตอนต่างๆในการบำบัดโรคเสพยาสูบในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองตามแนวทาง ส-บ-ม

น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

น้ำหนักคำแนะนำ ++      หมายถึง   ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วย และคุ้มค่า (cost effective) “แนะนำอย่างยิ่ง” (ต้องทำ ในกรณีที่ทำไม่ได้ ให้ส่งต่อไปยังผู้ที่มีขีดความสามารถทำได้)

น้ำหนักคำแนะนำ +        หมายถึง   ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับปานกลาง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่า ในภาวะที่จำเพาะ “แนะนำ (ทำก็ดี ไม่ทำก็ได้)”

น้ำหนักคำแนะนำ +/-       หมายถึง  ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำแนะนำเนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้น การตัดสินใจกระทำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “ยังไม่ชัดเจน (ทำหรือไม่ทำก็ได้)”

น้ำหนักคำแนะนำ –          หมายถึง  ความมั่นใจของคำแนะนำห้ามทำอยู่ในระดับปานกลาง เพราะมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และไม่คุ้มค่า หากไม่จำเป็น “ไม่แนะนำ (อาจทำก็ได้ ไม่ทำก็ดี)”

น้ำหนักคำแนะนำ —         หมายถึง  ความมั่นใจของคำแนะนำห้ามทำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่แนะนำอย่างยิ่ง” (ไม่ทำเลย)

คุณภาพของหลักฐาน (Quality of Evidence)

ระดับ I    หมายถึง  มีหลักฐานที่ได้จากการทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ มีหลักฐานที่ได้จากการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial)

ระดับ II   หมายถึง  มีหลักฐานที่ได้จากการทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษา controlled clinical trials หรือ มีหลักฐานที่ได้จากการศึกษาแบบ controlled clinical trials ที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย 1 ฉบับ หรือ มีหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกที่ใช้รูปแบบวิจัยอื่นที่มีคุณภาพและผลการวิจัยพบประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เด่นชัด เช่น cohort study, case-control study เป็นต้น

ระดับ III   หมายถึง  มีหลักฐานที่ได้จากการศึกษาแบบพรรณนา (descriptive study) หรือ การศึกษาแบบ controlled clinical trials ที่ดำเนินการยังไม่เหมาะสมหรือมีคุณภาพยังไม่ดีนัก ระดับ IV   หมายถึง  เป็นความเห็นร่วมกันของคณะผู้เชี่ยวชาญที่ดำเนินการร่างแนวทางเวชปฏิบัตินี้ โดยไม่มีหลักฐานจากการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled, clinical trial) ที่เกี่ยวข้องทั้งทางตรงและทางอ้อมกับคำแนะนำที่ระบุไว้เลย