แนวทางการรักษาโรคถุงลมโป่งพองในปัจจุบัน
ผศ.นพ.อภิชาติ คณิตทรัพย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
โรคถุงลมโป่งพองหรือโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นโรคที่ป้องกันและรักษาได้ โดยมีลักษณะของการอุดกั้นในหลอดลมทั่วปอดทั้ง 2 ข้าง โดยจะมีการดำเนินโรคแย่ลงอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยจะมีอาการไอเรื้อรังมีเสมหะและอาการเหนื่อยซึ่งอาการจะค่อยๆเป็นมากขึ้น และในที่สุดจะมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำและหัวใจวายตามมา ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนซึ่งได้แก่ ปอดบวม ภาวะหายใจวายและภาวะหัวใจวาย
สำหรับแนวทางการรักษาโรคถุงลมโป่งพองได้มีองค์การโรคถุงลมโป่งพองแห่งโลก (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; GOLD) ปรับปรุงแก้ไขตามข้อมูลผลการวิจัยล่าสุดทำในปีพ.ศ. 2549 แนวทางการรักษามีจุดมุ่งหมายของการรักษาโรคถุงลมโป่งพอง คือ
- บรรเทาหรือลดอาการของโรค
- คงสมรรถภาพการทำงานของปอดไว้หรือให้เสื่อมลงช้าที่สุด
- เพิ่มความสามารถในการออกกำลัง
- ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น
- ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรค
- ป้องกันและรักษาในช่วงที่มีอาการของโรคกำเริบ
- ลดอัตราการตายของผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
การบรรลุจุดมุ่งหมายดังกล่าวจะต้องใช้การรักษาที่มีผลข้างเคียงให้น้อยที่สุด การรักษาโรคถุงลมโป่งพองจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่ม โดยอาศัยอาการและการตรวจสมรรถภาพของปอด การตรวจสมรรถภาพของปอดจะประกอบด้วยการวัดปริมาตรของลมหายใจที่หายใจออกอย่างเต็มที่และรวดเร็วในเวลา 1 วินาที ที่เรียกว่า FEV1 (Force expiratory volume in one second) การวัดปริมาตรลมหายใจออกอย่างเต็มที่และรวดเร็วจนสุดการหายใจออก ที่เรียกว่า FVC (Force vital capacity) และดูอัตราส่วนของ FEV1 และ FVC โดยผู้ป่วยทุกกลุ่มจะมีอัตราส่วนของ FEV1 และ FVC น้อยกว่า 0.70 การแบ่งผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองตามระดับความรุนแรงของโรค ได้แก่
ระดับที่ 1 ระดับเล็กน้อย (mild) ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ หรืออาจจะมีอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 มากกว่าร้อยละ 80 ของค่ามาตรฐาน
ระดับที่ 2 ระดับปานกลาง (moderate) ผู้ป่วยมักมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง ไอมีเสมหะเรื้อรัง ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 อยู่ในช่วงร้อยละ 50-80 ของค่า
มาตรฐานระดับที่ 3 ระดับรุนแรง (severe) ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้นจนรบกวนกิจวัตรประจำวัน ลดความสามารถในการออกกำลัง มีอาการเหนื่อยเพลีย และมีอาการกำเริบของโรคบ่อย ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 อยู่ในช่วงร้อยละ 30-50 ของค่ามาตรฐาน
ระดับที่ 4 ระดับรุนแรงมาก (very severe) ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยตลอดเวลา มีอาการกำเริบของโรครุนแรงและบ่อย ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 30 ของค่ามาตรฐาน
การรักษาผู้ป่วยจะแบ่งเป็น การรักษาในระยะสงบ (stable) และในช่วงที่มีอาการกำเริบ (exacerbation) ในที่นี้จะกล่าวถึงการรักษาในระยะสงบ เนื่องจากการรักษาในช่วงที่มีอาการกำเริบจะขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ดูแดเป็นสำคัญ
การรักษาในระยะสงบ
1. การหยุดสูบบุหรี่ เป็นวิธีที่สำคัญ เป็นวิธีการรักษาอย่างเดียวในปัจจุบันที่สามารถชะลอการลดลงของสมรรถภาพของปอด
2. การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติที่เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ป่วยมีทักษะในการเรียนรู้การใช้ชีวิตกับโรคได้ดีขึ้น การป้องกันหรือการเตรียมตัวเผชิญกับการกำเริบของโรค และการเตรียมการในกรณีที่โรคดำเนินเข้าสู่ระยะสุดท้าย นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการวางแผนให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่
3. การรักษาด้วยยา ประกอบด้วย
3.1 ยาขยายหลอดลม ถึงแม้ผู้ป่วยถุงลมโป่งพองจะมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมได้น้อย แต่ยากลุ่มนี้ทำให้อาการและสมรรถภาพการทำงานของผู้ป่วยดีขึ้น ลดความถี่ และความรุนแรงของการกำเริบและเพิ่มคุณภาพชีวิต ยาขยายหลอดลมที่ใช้ในผู้ป่วยถุงลมโป่งพองแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ
1. ยาในกลุ่มเบต้าทูอโกนิส (beta-2 agonist) มีทั้งยาออกฤทธิ์สั้น เช่น salbutamol, terbutaline และยาที่ออกฤทธิ์ยาว เช่น salmeterol, formoterol
2. ยาในกลุ่มแอนตี้โคลริเนอร์จิก (anticholinergic) มีทั้งยาออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ Ipratopium และยาที่ออกฤทธิ์ยาว ได้แก่ Tiotropium
3. ยาในกลุ่ม xanthine ได้แก่ยา theophylline ข้อมูลการศึกษาจะใช้ยาชนิดที่ค่อยๆออกฤทธิ์จะออกฤทธิ์ยาว ถึงแม้จะมีประโยชน์แต่เกิดผลข้างเคียงได้ง่าย
การเลือกใช้ยาชนิดหนึ่งชนิดใด หรือมากกว่าหนึ่งชนิดร่วมกัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย รวมไปถึงค่าใช้จ่ายในระยะยาว การใช้ยาขยายหลอดลมแนะนำให้ใช้ยาสูดเป็นอันดับแรก จะใช้ยากินในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยาแบบสูดได้ถูกวิธี การใช้ยาแบบพ่น (nebulizer) ขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะคงที่ ยังมีข้อมูลชัดเจนว่ามีประโยชน์มากกว่าวิธีการใช้ยาสูด
การใช้ยาขยายหลอดลมชนิดที่มีกลไกและระยะเวลาออกฤทธิ์ต่างกัน เช่น ใช้ยา salbutamol ร่วมกับ Ipratropium จะช่วยเสริมฤทธิ์ขยายหลอดลมหรือลดผลข้างเคียง และในการใช้ยาขยายหลอดลมแนะนำให้ใช้ยาที่ออกฤทธิ์นานเนื่องจากควบคุมอาการเหนื่อยของผู้ป่วยได้นาน สะดวกในการใช้ และมีข้อมูลการใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นานจะลดอัตราการกำเริบของโรค รวมถึงทำให้สภาวะสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยดีขึ้น
3.2 ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ในการรักษาในช่วงอาการคงที่ควรใช้เป็นชนิดยาสูด ไม่แนะนำในรูปแบบรับประทานหรือฉีด ถึงแม้ว่ายาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดดมต่อเนื่องไม่สามารถชะลอการลดลงของสมรรถภาพของปอดแต่สามารถลดการกำเริบของโรคในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไปที่มีอาการกำเริบบ่อยและรุนแรงและช่วยให้สภาวะสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยดีขึ้น และจากข้อมูลการศึกษาเร็วๆนี้พบว่าการใช้ยาร่วมกันระหว่างยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นานกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (salmeterol/ fluticasone) มีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดอย่างเดียวทั้งในเรื่องการลดอาการกำเริบ การใช้ยาเพื่อลดอาการ การเข้านอนในโรงพยาบาล
3.3 วัคซีนไข้หวัดใหญ่ สามารถลดอาการรุนแรงของโรคที่เกิดจากไข้หวัดใหญ่และอัตราตายในผู้ป่วยถุงลมโป่งพองได้ แนะนำให้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ปีละ 1 ครั้ง ระยะเวลาที่เหมาะสมในประเทศไทย คือ เดือนมีนาคมถึงเมษายน แต่อาจให้ได้ตลอดปี
4. การรักษาอื่นที่ไม่ใช่ยา
4.1 การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด ทำให้ลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิตและเพิ่มความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน การฟื้นฟูสมรรถภาพของปอดจะคลอบคลุมปัญหาที่เกี่ยวข้องคือ สภาพของกล้ามเนื้อที่ไม่ค่อยได้ใช้งาน สภาพอารมณ์และจิตใจที่ค่อนข้างซึมเศร้าในผู้ป่วย รวมไปถึงน้ำหนักตัวที่ลดลง การฟื้นฟูสมรรถภาพของปอดมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยทุกรายที่เริ่มมีอาการ
4.2 การให้การรักษาด้วยออกซิเจนระยะยาว เป็นระยะเวลามากกว่า 15 ชั่วโมงต่อวัน สามรถทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้น ทำให้เกิดประโยชน์ต่อระบบโลหิตวิทยา ระบบการไหลเวียนโลหิต สมรรถภาพการออกกำลัง และสภาวะจิตใจ จะพิจารณาให้ในผู้ป่วยถุงลมโป่งพองที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 55 มิลลิเมตรปรอท หรือมีคามอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 88
4.3 การผ่าตัด ได้แก่การผ่าตัดลดปริมาตรปอดและผ่าตัดเปลี่ยนปอด โดยต้องคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมทำให้การผ่าตัดได้ผลดี โดยมีสมรรถภาพของปอดดีขึ้นและลดอาการหอบเหนื่อยของผู้ป่วย การจัดแผนการรักษามีลักษณะเป็นชั้นขึ้นไปตามระดับความรุนแรงของโรค ดังแสดงในแผนภูมิโดยไม่มีการลดการใช้ยาเนื่องจากผู้ป่วยจะมีลักษณะการดำเนินที่เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาผู้ป่วยถุงลมโป่งพองตามระดับความรุนแรงของโรค
